تغذیه درمانی در زخم های دستگاه گوارش (۱)

فیزیولوژی دستگاه گوارش

• عمل لوله گوارش: تامین مداوم آب، الکترولیت ها و مواد غذایی برای بدن
• برای این منظور اعمال زیر لازم است:
  • حرکت غذا در لوله گوارش
  • ترشح شیره های گوارشی و هضم غذا
  • جذب فرآورده های گوارشی، آب و الکترولیت های مختلف
  • گردش خون از اندام های دستگاه گوارش برای خارج کردن مواد جذب شده
  • کنترل تمام این اعمال توسط سیستم های عصبی

انواع زخم در دستگاه گوارش
شایع ترین نقاط دستگاه گوارش که در آن ها زخم ایجاد می شود:

• زخم در مری (علت: آشالازی و GERD)
• زخم در معده
• زخم در روده باریک
• زخم در روده بزرگ (علت: بیماری التهابی روده)

آشالازی (Achalasia)

• یک اختلال حرکتی نادر مری
• اسفنگتر تحتانی مری نمی تواند در جریان عمل بلع شل شود.
• انتقال غذا از مری به معده به تاخیر می افتد و یا متوقف می شود.
• به تدریج مری بزرگ می شود : غذا در جریان توقف طولانی در مری عفونی می شود : منجر به زخم های مخاط مری می شود.
• مری ممکن است به جای چند ثانیه که زمان طبیعی برای تخلیه غذای بلع شده به داخل معده است، برای چندین ساعت غذای بلع شده را به داخل معده تخلیه نکند.
• با گذشت زمان مری فوق العاده بزرگ می شود تا جایی که به کرات می تواند تا یک لیتر غذا را در خود نگه دارد و این غذا در جریان مراحل طولانی توقف در مری عفونی می شود که ممکن است منجر به زخم های مخاط مری شده و گاهی منجر به درد شدید زیرجناغی یا حتی پارگی و مرگ شود.

علت:

دژنراسیون عصبی در شبکه میانتریک مری و هسته واگ مسئول عصب دهی به مری (فقدان سلولهای گانگلیونی در شبکه اورباخ)

علایم:

• دیسفاژی (مشکل در بلع) پیشرونده
• رگورژیتاسیون (رفلاکس) مواد غیر اسیدی
• کاهش وزن
• درد قفسه سینه

تشخیص:

• بکار بردن مانومتری که نشان دهنده انقباض شدید اسفنکتر تحتانی، که در هنگام بلع شل نمی شود، می باشد و در طولانی مدت شاهد کاهش پریستالتیسم یا پریستالتیسم ضعیف در تنه مری خواهیم بود.
• سم بوتولینوم باعث شل شدن LES می شود
• با متسع کردن انتهای تحتانی مری بوسیله باد کردن یک بادکنک در انتهای یک لوله بلع شده می توان بهبود قابل ملاحظه ای ایجاد کرد.
• آندوسکوپی جهت رد ضایعات انسدادی مری تحتانی یا کاردیا که می توانند آشالازی را تقلید کنند، لازم است.
• نمای رادیوگرافی: منقاری شکل

درمان:

• متسع کردن انتهای تحتانی مری با عمل جراحی
• استفاده از داروهای ضد اسپاسم (داروهایی که عضله صاف را شل می کنند)
• تزریق سم بوتولینوم (بهبودی موقت)

توصیه های تغذیه ای برای آشالازی:

• رژیم غذایی نرم و با حجم کم
• استفاده از مایعات برای تسهیل در فرو بردن غذا
• برای تامین نیاز های تغذیه ای: یک رژیم پرانرژی و پرپروتئین که به صورت مایع باشد، تجویز می شود تا عبور مواد غذایی به سهولت انجام شود.

• بیماری ریفلاکس معده به مری  (Gastroesophageal Reflux Disease (GERD
  • آسیب مخاط مری در اثر بازگشت محتویات اسیدی معده
  • برابر شدن فشار داخل معده و مری
  • مهم ترین علل:
    • کاهش یا فقدان تون اسفنگتر تحتانی مری (LES)
    • شل شدن نامتناسب LES بدون ارتباط با بلع

  سایر عوامل:

  • کاهش کلیرانس اسید در نتیجه اختلال پریستالتیسم
  • تولید غیر طبیعی بزاق
  • تولید بیش از حد اسید
  • تاخیر در تخلیه معده
• این بیماری بیشتر در سالمندان شایع است.
• در مبتلایان به این بیماری اغلب فتق هیاتال گزارش می شود: کاهش عملکرد LES با حذف اثر کمکی دیافراگم

فاکتورهای دیگر در مکانیسم های دفاعی مری:

• ترشح بی کربنات از مری
• حرکات مری
• بی کربنات بزاق

• تظاهرات بالینی:
  • سوزش سر دل (شایع ترین)
  • دیسفاژی
  • ادینوفاژی
  • رگورژیتاسیون مایع تلخ
  • پرآبی دهان

  عوارض:

  ازوفاژیت  (زخم و تنگی مری)       

  مری بارت

  • در برخی از موارد GERD
  • در نتیجه رفلاکس شدید مزمن
  • تغییر اپی تلیوم مری
  • افزایش خطر آدنوکارسینوم

   

•  درمان GERDاقدامات مربوط به شیوه زندگی
  • بالا بردن سر تختخواب
  • اجتناب از خوردن غذا حداقل ۳ تا ۴ ساعت قبل از دراز کشیدن
  • اجتناب از خوردن غذاهای چرب و پر ادویه
  • اجتناب از فعالیت سنگین بعد از غذا خوردن
  • اجتناب از سیگار و الکل
  • اجتناب از پوشیدن لباس تنگ بویژه بعد از یک وعده غذایی
  • کم کردن وزن در صورت اضافه وزن داشتن
  • اجتناب از خوردن غذاها و نوشیدنی های حاوی کافئین

  دارو درمانی

  • داروهای پیش برنده حرکات مری مثل متوگلوپرامید
  • داروهای آنتی اسید مثل رانیتیدین، امپرازول، شربت AlMgs

  توصیه های تغذیه ای برای GERD

  • تعداد وعده ها زیاد و حجم وعده ها کم
    • علت: کاهش فشار به معده
  • محدود کردن مصرف غذاهای چرب بویژه قبل از خواب
    • علت: غذاهای چرب باعث تخلیه دیرتر معده و شل شدن LES می شوند
  • محدود کردن مصرف چای پررنگ، قهوه، شکلات و نوشابه
    • علت: این مواد باعث شل شدن LES می شوند
  • نوشیدن مایعات بین وعده های غذایی به جای نوشیدن حین غذا خوردن
    • علت: این کار موجب اتساع کمتر معده و کاهش رفلاکس می شود
  • محدود کردن مصرف مرکبات، فرآورده های گوجه فرنگی، غذا های تند و نوشیدنی های گازدار
    • علت: می توانند باعث تشدید سوزش سردل شوند
  • پرهیز از الکل و فرآورده های الکلی مانند: شراب، آبجو و …
    • علت: باعث تحریک ترشحات معده می شوند
  • مصرف غذاهای فیبر دار
    • علت: برای جلوگیری از یبوست و بدتر شدن بیماری به دلیل بالا رفتن فشار داخل شکم

بیماری زخم پپتیک  PUD) Peptic Ulcer Disease)

• زخم پپتیک : زخم معده – زخم دوازدهه (زخم دئودنال یا اثنی اعشر)
• ناحیه زخم شده ای از مخاط ناشی از عمل هضمی شیره معدی
• علت پایه پیدایش: عدم تعادل بین میزان ترشح شیره معدی و درجه حفاظت ناشی از:
  • سد مخاطی معدی – دوازدهه ای
  • خنثی شدن اسید معده توسط شیره های دوازدهه

شایع ترین محل پیدایش: ابتدای دوازدهه

Marginal ulcer: هنگامی که یک منفذ با عمل جراحی از قبیل پیوند روده به معده بین معده و قسمتی از روده باریک ایجاد می شود، بوجود می آید.

بیماری زخم پپتیک

• شیوع زخم دوازدهه از زخم معده بیشتر ولی زخم معده خطرناک تر از زخم دوازدهه می باشد.
• مردان و زنان در ریسک مساوی برای ابتلا به این بیماری قرار دارند.
• میزان خطر در طول زندگی برای هر دو جنس ۱۰% است.
• شیوع این زخم ها در مردان بیشتر از زنان است.
• در افراد حساس و عصبی و افرادی که از نظر اجتماعی فعال هستند، بیشتر دیده می شود.
• بیش از ۷۰% زخم ها در اشخاصی با سن ۲۵ تا ۶۴ سال رخ می دهد.
• درمان و مراقبت های هر دو اساسا یکی است.

• اگرچه وجود اسید برای ایجاد زخم لازم است، اما:
  • ترشح اسید در تقریبا همه بیماران مبتلا به زخم معده نرمال است
  • تنها در یک سوم بیماران مبتلا به زخم دوازدهه ترشح اسید افزایش می یابد
• بنابراین اسید، تنها فاکتور دخیل در پاتوژنز زخم پپتیک نیست
• پس تعادل میان فاکتورهای مهاجم که به مخاط معده و دوازدهه آسیب می زنند و فاکتور های دفاعی نیز مهم است
• وقتی تعادل فوق به هر دلیلی بهم بخورد، ممکن است زخم ایجاد شود

فاکتورهای پاتوفیزیولوژیک بیماری زخم پپتیک(PUD)

مهم ترین فاکتور های خطر برای زخم پپتیک:

• عفونت با هلیکوباکتر پیلوری (بیش از ۷۵%)
• استفاده از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs)
• عوامل جایگزین: افزایش ترشح اسید مثلا در سندروم زولینگر الیسون (در یک دهم درصد از بیماران مبتلا به زخم پپتیک دیده می شود)

افراد دارای بیماری های زیر ریسک بالا برای ابتلا به PUD دارند:

• سیروز، COPD، نارسایی کلیه و آن هایی که پیوند عضو داشته اند
• استرس می تواند منجر به رفتار هایی شود که ریسک ابتلا به زخم پپتیک را افزایش دهد
• مصرف بیش از اندازه از اتانول با غلظت بالا:
  • آسیب مخاط معده
  • تشدید علائم زخم پپتیک
  • ممانعت از بهبودی زخم
• دیده نشده که دوز های متوسط نوشیدنی های الکلی در افراد سالم منجر به زخم پپتیک شود
• مصرف آبجو و شراب ترشحات معدی را افزایش می دهد
• مصرف دخانیات:
  • کاهش ترشح بیکربنات
  • کاهش جریان خون مخاطی
  • تشدید التهاب
  • تشدید عوارض عفونت با هلیکوباکتر(H) پیلوری

مکانیسم ایجاد زخم توسط H پیلوری

ابتلا به عفونت هلیکوباکتر پیلوری : عفونت مزمن با هلیکوباکتر پیلوری در معده: گاستریت شدید (افزایش اینترلوکین ۸ و انفیلتراسیون نوتروفیل ها)، آسیب اپی تلیوم: زخم معده

بیماری زخم پپتیک

• خطر زخم و عوارض ناشی از NSAIDs: وابسته به دوز
• در موارد زیر افزایش می یابد:
  • سن بالای ۶۰ سال
  • مصرف همزمان با کورتیکواستروئیدها
  • افزایش مدت و دوز درمان
  • درمان ضد انعقادی
  • سابقه قبلی بیماری زخم

تظاهرات بالینی بیماری زخم پپتیک

• درد شکمی
• درد اپی گاستر که به صورت یک ناراحتی سوزشی توصیف می شود
• درد در زخم دوازدهه نوعا ۹۰ دقیقه تا ۳ ساعت بعد از صرف غذا که بوسیله آنتی اسید ها یا غذا برطرف می شود
• دردی که بیمار را شب از خواب بیدار می کند، بهترین نشانه تشخیص زخم دوازدهه است
• تهوع و کاهش وزن در زخم معده شایع تر است
• دیس پپسی
• تظاهرات دیگر:
  • آنمی فقر آهن بدون علامت

عوارض بیماری زخم پپتیک

• خونریزی:
  • این بیماری تقریبا ۵۰% از علل خونریزی دستگاه گوارش فوقانی می باشد
  • خونریزی در ۸۰% بیماران خود به خود متوقف می شود
  • میزان مرگ و میر این نوع زخم ها ۵ تا ۱۰ درصد است
  • فاکتور خطر اصلی: NSAIDs
• سوراخ شدگی (پرفوراسیون):
  • زمانی رخ می دهد که زخم پپتیک به کل ضخامت معده یا دوازدهه نفوذ کند
  • نسبت به خونریزی کمتر شایع است
• انسداد مسیر خروجی معده:
  • کمتر از ۵% بیماران مبتلا به زخم دوازدهه و کمتر از ۲% بیماران مبتلا به

زخم معده تظاهرات انسداد خروجی معده را نشان می دهند                    

درمان بیماری زخم پپتیک

• هدف درمان: رفع نشانه ها (درد یا سوء هاضمه)، تسریع التیام زخم و پیشگیری از عود و عوارض زخم
• بهبود زخم بوسیله سرکوب ترشح اسید
• بهبود زخم بوسیله تشدید مکانیسم های دفاع مخاطی
• درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری
• درمان و پیشگیری از زخم های ناشی از NSAIDs

دارو های بکار رفته در درمان عفونت با H پیلوری

• هیچ دارویی به تنهایی در درمان این ارگانیسم موثر نبوده است
• درمان ترکیبی به مدت ۱۴ روز بیشترین تاثیر را دارد
• رایج ترین دارو ها:
  • آموکسی سیلین
  • مترونیدازول
  • تتراسایکلین
  • کلاریترومایسین
  • ترکیبات بیسموت

توصیه های تغذیه ای برای بیماری زخم پپتیک

• اجتناب از مصرف بیش از اندازه الکل:
  • آسیب مخاط معده
  • تشدید بیماری موجود
  • تداخل در درمان زخم
• اجتناب از مصرف قهوه و کافئین:
  • تحریک ترشح اسید
  • کاهش تون LES
• اجتناب از مصرف ادویه جات بویژه فلفل سیاه، فلفل قرمز و کاین
  • افزایش ترشح اسید
• مواد غذایی مفید برای زدودن عفونت H پیلوری:
  • چای سبز
  • جوانه بروکلی
  • روغن کشمش سیاه
  • کلم تخمیر شده (kimchi)
• استفاده از پروبیوتیک ها برای پیشگیری، درمان و رفع عفونت Hپیلوری کمک کننده می باشد
  • لاکتوباسیلوس
  • بیفیدوباکتریوم
• هنوز موثر بودن اسید های چرب امگا ۳ و امگا ۶ در درمان زخم پپتیک در مطالعات دیده نشده است
• سطح پایین اسید باعث کاهش در جذب آهن و کلسیم می شود. بنابراین باید به این دو ماده مغذی بیشتر توجه شود
• برای جذب کوبالامین اسید و فاکتور داخلی لازم است. بنابراین باید وضعیت این ویتامین نیز مد نظر قرار گیرد
• غذا های پروتئینی با وجود این که باعث تحریک گاسترین، اسید و پپسین می شوند، نقش بافری دارند.

• شیر و خامه در روز های ابتدایی درمان زخم پپتیک به عنوان پوششی برای معده استفاده می شوند
• PH غذاها بجز در زخم دهان و زخم مری، اهمیت درمانی کمتری دارند
• رعایت نظم در ساعات غذا خوردن و تعداد وعده های آن از مهمترین عوامل در مراقبت از بیماران مبتلا به اولسر برای زمان طولانی است
• بیمار در مراحل بهبود زخم و ضایعات به پروتئین بیشتری احتیاج دارد و غذای بیمار بایستی حاوی پروتئین کافی همراه با ویتامین C برای تسریع بهبودی زخم باشد
• وجود غذا در معده به دلیل ترکیب با اسید موجب کاهش اسید آزاد معده می گردد (حجم کم، تعداد وعده ها زیاد)
• معمولا غذاهای غنی از فیبر، سلولز و الیاف سخت در بیماری های گوارشی توصیه نمی شود