تغذیه درمانی پزشکی در اختلالات دستگاه گوارش فوقانی

• این  دسته از مشکلات گوارشی معمولا جزو مشکلات عمومی و روتین بهداشتی در جوامع هستند.
• ۳۰ تا ۴۰ درصد بزرگسالان در طول یک سال از سوء هاضمه شکایت داشته اند و یا در بین مراجعات سرپایی سالانه بیش از ۴۷ میلیون مورد به خاطر مشکلات دستگاه گوارش می باشد که موارد پیشرفته نیاز به آندوسکوپی یا جراحی دارد.
•  در این اختلالات و مشکلات گوارشی تغذیه نقش مهمی داردکه هم می تواند نقش علت و شروع کننده داشته باشد (عادات غذایی بد یا مصرف غذاهای خاص) و هم می‌تواند نقش کمک کننده در کنترل و درمان آنها داشته باشد.
• اختلالات گوارشی شیوع بسیار بالایی در جهان و  ایران دارند که همین موضوع سبب می شود ما به طور جدی در صدد درمان و کنترل آنها باشیم.
• یک بخشی از کنترل به وسیله دارو و درمان های جراحی هست یک بخش نیز به تغییرات رفتاری برمی‌گردد؛ از جمله: تغییر در شیوه زندگی و تغییرات تغذیه و تغذیه درمانی.
• عادت غذایی افراد یا استفاده از آنها از یک سری غذاهای خاص می‌تواند در ایجاد این مشکلات یا بیماری‌های گوارشی نقش داشته باشد. از طرف دیگر خود تغذیه و نوع رژیم غذایی ما می تواند در درمان و حتی پیشگیری از مشکلات گوارشی موثر باشد. پس هم می تواند مسبب باشد و هم در پیشگیری و حتی درمان موثر باشد.
• نوع رژیم غذایی می تواند در بهبود سلامتی بیماران و در بالابردن کیفیت زندگیشان و حتی کاهش درد و کاهش هزینه های بیمار نقش داشته باشد. پس رژیم درمانی در مشکلات دستگاه گوارش حائز اهمیت است.

پارامترهای ارزیابی تغذیه در بیماری های گوارشی

• ارزیابی بالینی: درد، اسهال، استفراغ، تهوع، دل پیچه و سوزش سر دل
• ارزیابی های آنتروپومتریک و تن سنجی: وزن، BMI
• ارزیابی های بیوشیمیایی: وضعیت آلبومین و آهن و انواع الکترولیت ها و…

اگر فردی دچار اسهال یا استفراغ است بررسی تعادل الکترولیت ها را ضروری است.

• تاریخچه تغذیه‌ای بیمار و وضعیت اشتهای او: آیا تمایل به غذا دارد؟چه نوع غذاهایی و دفعات غذا خوردن بیمار به چه ترتیب بوده و در هر بار به چه میزان غذا استفاده میکرده؟ سوالاتی در مورد: دریافت معمول غذا، تغییر در اشتها،آلرژی ها و عدم تحمل های غذایی، توانایی جویدن و بلعیدن، علائم گوارشی مانند تهوع، استفراغ، اسهال و یبوست و نیز مصرف مکمل ها.
• کاهش وزن اخیر: اگر فردی در طول یک ماه گذشته حداقل ۵ درصد وزنش را از دست داده باشد یا طی شش ماه گذشته حداقل ۱۰ درصد وزنش را از دست داده باشد زنگ خطر بیماری است.

بیمارانی که کاهش وزن شدید داشته اند اگر زودتر مراجعه کنند و حمایت های تغذیه ای سریع برای ایشان شروع شود معمولاً نتیجه بهتری می گیرند؛ یعنی قبل از هر مداخله دارویی،پزشکی یا جراحی اگر در ابتدا مشکل کاهش وزن تشخیص داشته شود و حمایت تغذیه ای شروع گردد، نتیجه خیلی بهتری خواهد داشت.

• بر اساس ارزیابی هایی که انجام دادیم نوع مداخله تغذیه ای را می توانیم تعیین کنیم و هرچه سریعتر شروع کنیم.
• ارزیابی های بیوشیمیایی بسیار مهم هستند، زیرا قبل از اینکه کمبود یا زیادی دریافت مواد مغذی تظاهر بالینی پیدا کنند ، می‌توان با استفاده از نتیجه تست های بیوشیمیایی هر چه سریعتر به مشکل پی برد و در صدد جبران و کنترل برآمد.

اختلالات مری: رفلاکس گاستروازوفاژی(رفلاکس معدی مروی) – التهاب مری

• مری: ابتدا و انتهای مری اسفنکتر وجود دارد. که به اسفنگتر فوقانی مری UES و به اسفنکتر تحتانی مری LES  گفته میشود. مری به موازات نای و پشت نای قرار دارد. در ساختمان مری عضلات صافی وجود دارند که حرکات دودی شکل یا پریستالتیسم را انجام می دهند. محل اتصال مری به معده حلقه ای وجود دارد که مری از صفحه دیافراگم عبور کرده و وارد حفره شکم می شود و به معده اتصال می یابد که به آن حلقه ای هیاتال گفته میشود (منفذی در دیافراگم که مری بتواند از آن عبور کند). سالم بودن بافت مخاطی مری از تخریب بافت به واسطه مواجهه با محتوای اسیدی معده ممانعت می کند. وقتی گفته میشود مری سالم است یعنی انقباضات اسفنکترها هماهنگ و منظم است، مخاط مری سالم است و اتصالاتی که بین سلولهای اپیتلیال بافت مری وجود دارد محکم و به جا هستند و عکس این موارد سبب اختلالات مری خواهد شد.

معمولاً اختلالات عصبی عضلانی و اختلالات حرکتی می توانند مشکل دیسفاژی را ایجاد کنند (فاژی یعنی بلع و دیسفاژی یعنی مشکل در بلع). به عنوان مثال یکی از اختلالات عصبی عضلانی، آشالازی(فلج عضلات مری) است که در آن اعصاب مری دچار نارسایی هست و باعث میشود اسفنگتر تحتانی مری نتواند به موقع شل و منبسط شود که در نتیجه حرکات دودی شکل یا پریستالتیسم مری درست انجام نمی شود.

• در هنگام بلع غذا به صورت ارادی از دهان به حلق رانده می شود در این حالت اسفنگتر فوقانی مری منبسط شده و  باعث می‌شود که غذا وارد مری شود بعد از این که غذا وارد مری شد حرکات دودی شکل شروع می شود تا اینکه توده غذا را در طول مری به سمت پایین ببرد. وقتی به انتهای مری رسید اسفنکتر تحتانی مری شل می شود و به غذا اجازه ورود به معده داده میشود. مشکلات مری می تواند مربوط به اختلالات مکانیسم بلع، انسداد مری ، التهاب مری و یا عملکرد غیر طبیعی اسفنگتر ها باشد.
• رفلاکس معدی مروی: محتویات معده به مری باز می گردد که در موارد شدید محتویات معده حتی تا حفره دهان و حلق هم می تواند بالا بیاید و حتی به ریه ها هم ممکن است وارد شود.

رفلاکس معدی مروی (GER): در حالت طبیعی این رفلاکس بیماری نبوده و یک عمل فیزیولوژیک طبیعی است و امکان دارد روزانه چندین بار در نوزادان و کودکان و بزرگسالان سالم رخ بدهد. رفلاکس اجازه می‌دهد تا محتویات معده به مری بازگردد ولی مشکل ساز نیست. وقتی باد معده ایجاد میشود این عمل رفلاکس کمک میکند تا باد معده بتواند خارج شود ولی وقتی این رفلاکس حالت مزمن پیدا کند و طولانی شود تبدیل به بیماری شده د و ایجاد مشکلاتی میکند و فرد دچار بیماری های مربوط به رفلاکس معدی مروی (GERD) می شود. پس GER  بیماری نیست و طبیعی است ولی GERD  بیماری است.

• از نظر شیوع در کشورهای پیشرفته GERD با علایم سوزش سر دل همراه است ، بیماران حس سوزش و درد در پشت جناغ دارند که مدت زمانشان کوتاه است. معمولاً شیوع بیشتر درکشورهای پیشرفته بین ۱۰ تا ۲۰ درصد است و در کشورهای آسیایی شیوع کمتری دارد.
• روش تشخیصGERD با یک نوع روش آندوسکوپی است کهEGD  نام دارد و برای مشاهده مری و معده و ابتدای روده باریک می توان از آن استفاده کرد با این روش تشخیصی دو نوعGERD را می توان تشخیص داد: non erosive یاNERD یعنی بافت مری خورده نشده و آسیب ندیده است و erosive یاERD یعنی بافت مری تخریب شده است.
• ERD علایم شدیدتر، مدت طولانیتر و دارای عوارض جانبی بیشتری برای بیماران است .
• GERD شبانه :  در زمان های عصر به بعد و شب ها ریفلاکس عود کرده و علایم آغاز میشود که این نوع GERD معمولاً کیفیت زندگی فرد را نسبت به نوع روزانه بیشتر تحت تاثیر قرار میدهد؛ بیماران خواب راحتی ندارند و تغذیه ایشان دچار مشکل میشود. در کسانی که مبتلا به GERD شبانه هستند معمولاً التهاب مری نیز بیشتر است و بیشتر دچار مری بارت می شوند که بافت مری از حالت طبیعی به سمت سرطانی پیش می رود.
• رفلاکس های شدیدتر همراه با آسیب بافت مری (ERD) است و معمولاً در مردان بیشتر از زنان دیده میشود زیرا استروژن در خانم ها نقش محافظتی در برابر این آسیب ها دارد و بنابراین این رفلاکس ها در آقایان شدیدتر است و علائم بیشتری دارد.
• رفلاکس گاستروازوفاژی با چاقی ارتباط زیادی دارد و با افزایش چاقی معمولاً این مشکلات بیشتر می‌شود. هر چه BMI و دور کمر و وزن بالاتر باشد علائم رفلاکس شدید تر است. معمولا GERD در دوران بارداری هم زیاد است و تظاهر اصلی این است که معمولا خانم باردار در سه ماهه سوم که جنین بزرگتر میشود و به معده و روده فشار می آورد و باعث می شود محتویات معده خیلی راحت به سمت مری برگردد سوزش سر دل احساس می‌کنند که نشانه این است که اسید معده به سمت مری برمیگردد.
• بعضی افراد درد در قفسه سینه حس می‌کنند که ممکن است به علت مشکلات قلبی و یا GERD باشد و پزشک باید بتواند این دو را تشخیص دهد.

پاتوفیزیولوژی GERD

• مکانیسم های درگیر درGERD:
• پایین بودن ترشح بزاق
• شل شدن اسفنکتر تحتانی مری به صورت گذرا
• کاهش فشار اسفنگتر تحتانی مری
• حذف نادرست و ناکامل اسید از مری به علت اختلال در حرکات دودی مری
• افزایش حساسیت بافت مری به اسید معده
• Acid pocket یعنی برگشت محتویات اسیدی معده به مری به خاطر ازدیاد اسید معده
• افزایش فشار شکمی
• تاخیر در تخلیه معده یعنی غذا طولانی مدت در معده می ماند.
• در تقاطع مری با معده اسفنکتر تحتانی مری وجود دارد؛ یک قطعه ۳ یا ۴ سانتی متری که از عضله صاف حلقوی در انتهای مری قرار دارد. مکانیسم متداول رفلاکس این است که به صورت گذرا این اسفنگتر تحتانی شل می شود و علت آن اتساع معده است. وقتی معده برای خروج گاز متسع می شود طی ۲۰ ثانیه اسفنگتر شل می شود و اگر تکرار شود در طولانی مدت باعث بیماری میشود و GERD نام دارد. برای اینکه رفلکس رخ بدهد باید فشار در ابتدای معده بیشتر از فشار مری باشد تا بتواند اسفنگتر را باز کند. بیمارانی که اختلالات ریوی مزمن دارند مثل بیماری های ریوی انسدادی (COPD) در معرض خطرGERD هستند چون مدام فشار داخل حفره شکم بالاست. خانم های باردار و افراد چاق و دارای اضافه وزن هم خیلی در معرض خطرند.
• حساسیت به اسید معده می تواند هم در مخاط طبیعی مری اتفاق بیفتد و هم در مخاط ملتهب مری. اگر مخاط مری درست کار نکند خیلی حساس به اسید معده می شود.
• در افرادی که مبتلا بهGERD هستند معمولاً تخلیه معده با تاخیر انجام می شود و معده مدام حالت پر دارد. حرکات دودی شکلی که در مری نرمال دیده می‌شود یک مکانیسم دفاعی خوب در برابرGERD  است و می تواند با این حرکات پریستالتیک اسیدی که در محوطه مری وجود دارد را حذف کند و اسید را از مری خارج کند و وقتی اسیدپاک شد می‌تواند مانع از التهاب مری(ازوفاژیت) شود و یا حتی می‌تواند مانع از مری بارت (پیش سرطانی) شود. مواجهه طولانی با اسید معده در افراد مبتلا به GERD باعث التهاب بافت مری یا ازوفاژیت و تخریب و فرسایش بافت مری می شود و مدتی بعد زخم ایجاد می‌گردد و این زخم ها می تواند حالت تنگی در لومن مری ایجاد کند که گاه می تواند دیسفاژی یا مشکل در بلع ایجاد کند.
• افراد در معرض خطرGERD : زنان باردار، افراد دارای اضافه وزن و چاق، بیماری های مزمن ریوی مثلCOPD
• مزیت حرکات نرمال پریستالتیک مری: حذف اسید از مری و ممانعت از التهاب مری
• علایم بالینی مرتبط باGERD: پوسیدگی دندان به خاطر مواجهه با اسید معده، دیسفاژی و مشکل بلع، سوزش سر دل، بلع دردناک یا اودینوفاژی، برگشت محتویات معده به دهان، درد قفسه سینه بدون مشکل قلبی، علایم خارج ازمری(سرفه مزمن-گرفتگی صدا-لارنژیت یا التهاب حنجره ناشی از ریفلاکس-آسم)
• دیسفاژی یا مشکل در بلع(احساس گیر کردن غذا بعد از بلع ) که می‌تواند مربوط به حلق و حنجره و یا مربوط به مری باشد. ولی ادینوفاژی یعنی بلع دردناک
• برگشت محتویات معده به دهان غیر مرتبط با حالت تهوع است یعنی یک حالت استفراغ مانند است ولی تهوع ندارد.
• همه این علایم رفلاکس اگر مزمن و طولانی مدت باشند می‌توانند ایجاد ازوفاژیت یا التهاب مری کنند. التهاب در بافت مری می تواند به علت یکسری عواملی باشد که ایجاد ازوفاژیت حاد میکنند و یا به علت ریفلاکس طولانی مدت و مواجهه با اسید معده سبب ازوفاژیت مزمن را شوند. علت اصلی ازوفاژیت یا التهاب بافت مریGERD  است.
• تغییرات رفتاری و تغییرات شیوه زندگی ، دارو درمانی  و یا رژیم درمانی برای کنترل ازوفاژیت یعنی داریمGERD را نیز درمان می کنیم و این دو از هم جدا نیستند!
• ازوفاژیت حاد علت های غیر از رفلاکس هم می تواند داشته باشد: مصرف مواد شیمیایی مخرب و سمی مثل شوینده‌ها، عفونت باکتریایی یا ویروسی، انتیوبه کردن یعنی وارد کردن لوله یا تراشه مثلاً برای تغذیه انترال، تشعشعات مثل رادیوتراپی، ائوزینوفیل ها یعنی ازوفاژیتی که بخاطر فیلتر شدن یا نفوذ ائوزینوفیلها بوده و نوعی پاسخ ایمنی است ایجاد شود(ائوزینوفیلیک ازوفاژیت )